SVEIKATOS PRIEŽIŪROS REFORMA: KUR EINAME?
Prof. habil. dr. Arimantas Dumčius
Seimo narys
Girtina, bet nepakanka kukliai didinti vien medikų atlyginimų, kai nebelieka iš ko gerinti sveikatos įstaigų infrastruktūros, sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, plėsti naujų technologijų ir vaistų panaudojimo racionalizavimo. Šiuos teiginius patvirtina G. Barcio neseniai atliktas dabartinės sveikatos apsaugos finansavimo tyrimas. Padidėjusios visuomeninės išlaidos sveikatos priežiūrai dėl atlyginimų kėlimo (2004 m. 3,91% nuo BVP, 2005 m. 4,05%, 2006m. 4,30%) paslaugų kokybei ir prieinamumui poveikio neturėjo. Sveikatos apsaugoje išliko ta pati netvarka, eilės, ženklios priemokos vaistams, didėjantis sergamumas ir mirtingumas, augantis netekto darbingumo (invalidumo) rodiklis. Nepertvarkius darbo organizavimo principų, ypač nedecentralizavus administracinio valdymo ir su juo susijusio neefektyvaus lėšų panaudojimo, ir toliau išliks ribotas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas ir jį lydintis nevisavertiškumas pačioje sistemoje. Atlyginimų kėlimo maratonas greit baigsis, nes didinti valstybės sveikatos fondo pagal ES reikalavimus nėra ir nebus galimybių. Tam reikės iš esmės keisti sveikatos paslaugų teikimo, kainų nustatymo ir finansavimo principus, atsižvelgiant į realybę ir laisvosios rinkos pasiūlas. Jau dabar medicina vis labiau tampa laisvosios rinkos dalimi. 2005 m. faktinės (visuomeninės ir privačios) išlaidos sveikatos sistemai finansuoti siekė 5,9 proc. nuo BVP. Privačios išlaidos iš namų ūkio buvo 1 milijardas 225 milijonai Lt, darbdavių 74.5 milijonai Lt. Iš jų vaistams panaudota 76,7 proc. privačių išlaidų. Tai rodo didėjantį gyventojų poreikį gydytis apsimokant paslaugas, siekiant stacionarinio ar kito gydymo. Suprantamas jų nepasitenkinimas, kai visuomeninės sveikatos priežiūros išlaidos nepakankamos, kai viskas ribojama kvotomis konsultacijoms, hospitalizacijoms, kompensuojamiesiems vaistams planuoti, uždaromos ligoninės ar sujungiami skyriai. Atskira kalba yra apie pensininkų ir socialiai remtinų gyventojų grupes, kurių gydymo ir vaistų lengvatinio įsigijimo tvarką būtina neatidėliojant keisti. Šiuolaikiškos sveikatos reformos eiga vyko ne ta kryptimi, kai viskas draudžiama ir siaurinama, tai neatitinka gyventojų lūkesčių juk didėja norinčiųjų konsultuotis, gydytis stacionaruose. Ji neatitinka ir ES reikalavimų. Pagal ES, 2010 m. bendrosios sveikatos išlaidos turėtų sudaryti ne mažiau kaip 6,8 proc. nuo BVP, iš jų visuomeninės būtų 5,5 proc. Ir tai atitiktų tik 2003 m. ES lygį. 2007 metais valstybės biudžeto įmokos ir privalomojo sveikatos draudimo pajamos iš viso sudarys 3 milijardus 880 milijonų Lt arba 1 milijardu daugiau nei 2006 m. To pasiekta Tėvynės sąjungos ir Socialdemokratų partijos susitarimo dėka. Tai gerai, nes bus iš ko didinti atlyginimus. Bet ar realu vis didinti sveikatos fondą, kai Lietuvos sveikatos sistemoje neveikia mechanizmas gautas lėšas efektyviai panaudoti, didesnės lėšos nesudaro sąlygų sveikatos apsaugos perspektyvai.
Akivaizdu, kad užsitęsusi nepalanki situacija skatina aktyviau vykdyti principinius struktūrinius, sisteminius ir politinius pertvarkymus sveikatos apsaugoje. Kokie yra ar galėtų būti sveikatos sistemos struktūrinės pertvarkos scenarijai?
- Dabartinė centralizuota sveikatos apsaugos sistema, kai sveikatos priežiūros paslaugų reguliavimas yra vykdomas Sveikatos apsaugos ministerijos ir jai priklausančios Valstybinės ligonių kasos. Šis scenarijus žinomas kaip pirmasis ir antrasis sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo etapai, kurių pabaiga numatoma 2008 metais.
Ar galima dabartinį Sveikatos apsaugos ministerijos ir sveikatos politikų vykdomą ligoninių restruktūrizavimą vadinti sveikatos sistemos struktūrine reforma?
Pirmojo sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo, prasidėjusio 2002 m., tikslas buvo ekonominis efektas, jis pasiektas tik iš dalies, trumpinant gydymo stacionaruose trukmę, ribojant hospitalizaciją, didinant kvotas ir kompensuojamųjų vaistų priemokas, diferencijuojant paslaugų įkainius (pagal amžių), nukreipiant piliečius gydytis ambulatoriškai ar dienos stacionaruose, slaugos ligoninėse, mažinant lovų, skyrių, ligoninių ir darbuotojų skaičių. Tačiau tai neatitiko gyventojų, ypač pensininkų, socialiai remtinų, lūkesčių ir sukėlė jų nepasitenkinimą. Pertvarkymai stabdė sveikatos paslaugų teikimo ir pirminės sveikatos priežiūros įstaigų, ypač privačių, plėtrą, netobulino šeimos gydytojo institucijos, griovė kaimo mediciną ir silpnino rajonų ligonines.
Antrasis restruktūrizavimo etapas yra apgalvotas racionaliau. Jo tikslas užglaistyti sveikatos apsaugos reformos trūkumus ir centralizuotomis paslaugų ir jų įkainių reguliavimo priemonėmis išspausti ekonominį efektą. Ekonominiam efektui užtikrinti dalį priemonių norima kūrybiškai pritaikyti panaudojus struktūrinės sveikatos sistemos reformos modelio elementus (nagrinėsime vėliau), bet iš esmės lieka dabartinė reguliuojamoji iš viršaus sveikatos apsaugos sistema.
Didžiausias dėmesys, kaip pristato viceministrė J. Kumpienė, bus skiriamas pirminės sveikatos priežiūrai, kurios 60 proc. taptų privačia grandimi. Deklaruojama, kad, suvienodinus privačių ir valstybinių įstaigų teises, išnyks apribojimai kurti privačius centrus, kabinetus, bus supaprastinama gyventojų prisirašymo tvarka, sudariusiems sutartis su ligonių kasomis suteikiama teisė naudotis valstybės patalpomis panaudos pagrindais. Privačias iniciatyvas skatins kilnojamojo turto (išskyrus brangią aparatūra) perdavimas viešosioms įstaigoms, privataus ir valstybinio kapitalo partnerystės projektų diegimas. Sveikatos paslaugų kainodara bus reguliuojama diferencijuojant pagal amžių, teritoriją, gyventojų tankį, ligų sudėtingumą ir kita. Apskrityse bus įgyvendinti diferencijuoti paslaugų teikimo modeliai pagal nustatytus kriterijus, būdingesnius tai vietovei. Palaipsniui bus didinamos bazinės sveikatos priežiūros paslaugų kainos, į jas įskaičiuojant ir didinant turto amortizacinių atskaitymų dalimi. Tuo pačiu skatinama konkurencija tarp įstaigų įvairiomis formomis (nenurodoma kokiomis). Skatinamas papildomas (savanoriškas) draudimas. Nustatomas ir reguliuojamas privalomojo ir savanoriškojo draudimo apmokamų paslaugų krepšelis. Plečiamas ir liberalizuojamas mokamų paskaugų teikimas. Valstybės kapitalas ir lėšos, gautos pardavus nereikalingus objektus, bus skiriamos tik įrangai įsigyti, pastatų renovacijai ir naujai statybai. Slauga ir ilgalaikis palaikomasis gydymas 80 proc. bus vykdomas bendrojo pobūdžio ligoninėse, plečiamos ambulatorinės ir namų paslaugos, kuriami dienos slaugos stacionarai. Greitoji medicinos pagalba jungiama su Vidaus reikalų ministerijos bendrosios pagalbos centrų paslaugomis.
Antrojo etapo restruktūrizavimo tikslams įgyvendinti numatoma skirti 2007 m. 593 mln. Lt, 2008 m. 661 mln. Lt. Medikų atlyginimų didinimas numatomas pamečiui iki 20 proc.
Pritardamas daugeliui Sveikatos apsaugos ministerijos sumodeliuotų sprendimų darau išvadą, kad iš esmės antrasis restruktūrizavimo etapas, jei bus sėkmingas, padės sutaupyti lėšų sveikatos priežiūros įstaigų tinklo darbo organizavimui, tačiau neturės ilgalaikės įtakos paslaugų kokybei ir gerinant jų prieinamumą. Jų nepagerins ir medikų atlyginimų nuoseklus didinimas, šiuo atveju daugiau priklausantis nuo politikų sprendimų ir administracijos valios, bet ne nuo gydytojo darbo kokybės. Tik laisvosios rinkos ir konkurencijos pagal visus ekonomikos dėsnius įsijungimas pagerintų bendrąją sveikatos apsaugos finansinę padėtį ir paslaugų kokybę. Reguliuojant sveikatos reformą vien iš ministerijos kabinetų lygmens reikės periodiškai atnaujinti restruktūrizavimo procesą, skirti papildomų milžiniškų lėšų, neišvengiamai atsiliekant nuo ES standartų.
- Struktūrinė sveikatos sistemos reforma: nuosaikus decentralizavimas, pasiūlų savireguliacija pagal laisvojoje rinkoje susiformavusią paklausą.
Šis scenarijus galėtų būti pirminės sveikatos priežiūros efektyvios struktūrinės pertvarkos etapo pradžia.
Siūlyčiau tokį veikimo planą:
- Valstybinės ligonių kasos atskyrimas nuo Sveikatos apsaugos ministerijos;
- Viešųjų SPĮ valdymo optimizavimas: nustatyti turtą ir atlikti finansų apskaitą, turtą įstaigoms perduoti patikėjimo teise. Nustatyti ilgalaikio turto amortizacinių išlaidų atskaitymus, nes tai reikės įskaičiuoti į paslaugų bazines kainas;
- PSDF lėšų kaupimo ir paskirstymo principų nustatymas: atskirti socialines ir sveikatos funkcijas, t. y. sveikatos paslaugų finansavimą nuo socialinės paramos ir slaugos socialinėms grupėms, sukaupti visus finansavimo šaltinius į tą patį fondą, pasiekti, kad būtų vykdoma Sveikatos draudimo įstatymo 16 str. 2 dalies nuostata (privalomojo sveikatos draudimo fondas formuojamas iš 35 proc. nuo valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatymo nustatytų vidutinių mėnesio draudžiamųjų pajamų), sukurti paslaugų užsakymo kriterijus ir įkainių nustatymo metodikas, palaipsniui nustatyti ir įgyvendinti legalizuotų priemokų dydžius prie kompensacijų;
- Nuosaiki SPĮ decentralizacija, privačių ir valstybinių SPĮ teisių suvienodinimas;
- SPĮ darbo kokybę įvertinančių kriterijų ir metodikos sudarymas, kuo remsis LK, pirkdama paslaugas už PSD lėšas;
- Viešosios SPĮ paskelbia savo paslaugų kainas;
- LK perka paslaugas, remdamasi SPĮ darbo efektyvumo rodikliais ir konkurencija paslaugų rinkoje;
- Papildomo (savanoriškojo) draudimo teisinio reglamentavimo sukūrimas ir realizavimas;
- Paramos sveikatos paslaugoms sistemos sukūrimas mažas pajamas turintiems ir vieniems gyvenantiems asmenims sukūrimas. Įgyvendinamas lengvatinis ar visiškas vaistų kompensavimas pensininkams bei socialiai remtiniesiems (sveikatos pašalpos ar kaupiamosios sveikatos sąskaitos ir kita);
- Paramos ir labdaros sveikatos apsaugai įstatyminės bazės tobulinimas.
Jei būtų pareikšta politinė valia eiti struktūrinės reformos keliu, įjungiant pasiūlų savireguliavimą pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, reikėtų keisti ydingą kompensuojamųjų vaistų politiką. Diskutuotina dėl perėjimo prie vaistų kompensavimo pagal susirgimus, nustatant ligonio krepšelį, tuo sudarant profesinio darbo sąlygas šeimos ir bendros praktikos gydytojams, kurie šiuo metu nuvertinti.
Siūlomas scenarijus turi bendrumų su Laisvosios rinkos instituto (G. Steponavičienė) struktūrinės sveikatos priežiūros reformos tyrimo apmatais.
Visi pateikti scenarijai laukia platesnės diskusijos.
ŠALTINIAI
- Lietuvos sveikatos informacijos centras. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2005 m. Vilnius, 2006.
- Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės. Namų ūkių biudžetų 19962005 m. tyrimų rezultatai.
- Lietuvos Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas. Vilnius 2006.
- Lietuvos Sveikatos programos įgyvendinimo tarpinio vertinimo ataskaita. 2006.
